생산물배상책임보험 매출액확인서

생산물배상책임보험 매출액확인서

동부화재해상보험주식회사 귀중

TO:  DONGBU INSURANCE CO., LTD.

Ⅰ. 보험계약자에 대한 사항

상 호 (성명)	한글		주민(법인)번호
	영문		사업자등록번호
주   소				☎
업   종		□ 제조업  □ 도매업  □ 소매업  □ 수입/수출업  □ 기타
사업영위 년수			Web site 주소
사업의 내용

Ⅱ. 보험가입대상(생산물) 내역

제 품 명	용 도	제조년수

Ⅲ. 가입 생산물의 연간매출액

생산물명	전년도(확정)		금년도(예상)		총매출액에 대한 비율
	판매량	매출액	판매량	매출액

Ⅷ. 귀사에서 원하시는 보험가입조건에 대하여 기재하여 주시기 바랍니다.

        <일반 생산물>

구 분	1사고당(청구당)	연간보상총액
대인대물일괄(CSL)
공제금액

        <음식물>

구 분	1인당	연간보상총액
대인
공제금액

본 확인서의 모든 기재사항이 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

201    년         월        일

보험계약자(작성자)                       (인) 

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