(강하넷)
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재해 발생 상황 보고서 ※ 공 사 명 : ※ 작성일자 : |
결 재 |
담 당 |
과 장 |
부 장 |
경영대리인 |
사 장 |
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` |
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현
장 |
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현장반장 |
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주민등록번호 |
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생년월일 |
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직종 |
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본 적 |
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학력 |
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년 월 일 |
부상 또는 재해일시 |
년
월 일 |
연락처 (TEL) |
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미혼,
기혼, 부, 모, 처, 자( ),녀( ), 기타 |
일당(월)액 |
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평균임금 |
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주민등록번호 |
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직
종 |
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연 락 처 |
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상 해 정 도 |
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상해 부위 |
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치
료 예상 기간 |
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통
원 |
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치료비 추정액 |
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산재처리 |
가,
불가, 장해정도, 공상 |
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합의 금액 (회사실부담금) |
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첨부서류 (사 본) |
□ 재해원인분석 및 방지대책서 □ 관리감독자 진술 및 대책서 □ 재해자 (가해자) 진술서 □ 목격자 진술서 □ 재해발생 상황도 및 조직도 □ 초진 소견서 □ 재해발생 보고 지연사유서 |
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산 출 내 역 |
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안전관리자 |
직
급 |
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성
명 |
<인> |
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F-803-4 (주)강하넷 |
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Email : kangha@daum.net
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