중대재해 발생보고서

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중대재해 발생보고서

 

문서번호 : 20 . . .

수 신 : 팩스

발 신 :

 

1. 사업장 개요

사 업 장 명	원 청 (공동도급)	(대표 : )	공 사 금 액	(백만원)	기 술 지 도 관 계	- 지도기관명: □ 미계약 □ 해당없음
	하 청	(대표 : )	공 사 기 간
			근 로 자 수	(명)	방 지 계획서 관 계	□ 대상 □ 비대상
현 장 명	(소재지 : )		공 정 율 (%)		공 사 종 류
			발 주 처

※ 공사종류는 형틀공사, 굴착공사, 콘크리트 타설공사, 토공사, 전기공사 등 재해발생 공사 종류를 기재

 

2. 재해자 인적사항

성명	주민등록번호	소 속	직 종	입사일자	동종경력	재 해 정 도
					년 월	□사망( 명) □부상( 명) (치료예상기간 : 일)

 

3. 재해발생 내용 및 조치현황

일 시

장 소

발생 형태

기인 물

비 고

ㅇ 재해발생 인지경위

 

ㅇ 재해발생경위 (6하 원칙)

 

ㅇ 조치 및 전망

 

ㅇ 기타 중요한 사항(경찰서 조사관계 등)

 

위 보고인 사업장명/현장명 :

대 표 자/현장소장 : (인)

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